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肺癌晚期靶向治疗期间出现新转移,该如何调整方案?

发布于2021-12-28靶向治疗 1704

在精准医疗时代,靶向治疗已成为诸多癌症患者大幅延长生存期、改善生活质量的重要手段。而在其中,肺癌患者因可选药物多、疗效显著,成为了靶向治疗的主要收益人群。 然而在靶向治疗期间,很多患者会在病情稳定一段时间后,病情进展或者出现转移,此时他们往往会陷入两难。而这种遭遇,也发生到了魏女士身上。

一、患者基本情况介绍

前年年初,已经年近花甲的魏女士在体检中查出了左肺上一枚6mm的磨玻璃结节。由于结节不算大,且没有任何症状,故魏女士也没做什么治疗,只是从此开始遵医嘱定期随访。

在之后的1年半里,这枚6mm的磨玻璃结节十分稳定,没变大也没有消失。但魏女士的双肺其他位置,却查出了无法消失的“慢性感染灶”,以及新增了数枚微小结节。

来源:摄图网

经过PET-CT和穿刺活检,魏女士被确诊了右肺肺腺癌,双肺的小结节,被怀疑存在肺内转移。

在肺癌中,如果出现双肺的肺内转移,意味着患者已经进入到IV期,无法进行手术根治,只能使用全身药物治疗来维持。

经基因检测,魏女士检出了EGFR 21突变(L858R),这意味着她很可能受益于靶向药的治疗,因此很快她开始了达克替尼(Dacomitinib)靶向治疗。

*达克替尼属于第二代EGFR-TKI靶向药,在2018年已获FDA批准作为一线疗法治疗携带EGFR基因外显子19缺失或21 L858置换突变的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。临床研究(ARCHER 1050试验)显示,该药对比一代EGFR靶向药易瑞沙,能为患者显著延长无进展生存期。2019年,该药在国内获批上市。

 在靶向治疗3个月后,魏女士接受了疗效评估,结果为SD,这表示肿瘤基本稳定,没有进展也没有明显缩小。之后医生在方案中增加了抗血管药物贝伐单抗(4次后停药),结果又过了3个月,疗效评估为PR,这表示这阶段治疗效果不错,肿瘤有较为明显地缩小。

然后好景不长,恢复了达克替尼单药治疗大约半年后,魏女士通过全身骨显像检查(SPECT),查出她的腰椎有了骨转移(腰3椎体),左侧股骨也有可疑的病灶。

不仅如此,她的双肺多枚可疑小结节,其中有一些也稍稍增大。这可能意味着疾病正在慢慢的进展。

医生很快调整了方案,增加了保护骨质、治疗骨转移的地舒单抗,并提高了达克替尼的剂量,不久后,又在方案里加上了此前效果不错的贝伐单抗(计划2-4周期)。

大约2个月后,魏女士接受了腰椎放疗,以缓解疼痛、治疗腰椎骨转移。

虽然当前魏女士的精神、饮食状况都还很好,但由于达克替尼靶向治疗带来的腹泻、皮疹、甲沟炎、指甲粹裂和手脚脱皮等症状,还是让她没少吃苦头。

  通过基因检测,魏女士发现自己当前除了EGFR 21突变外,还出现了丰度颇高的HER2突变(p.V777L第20外显子错义突变)。

魏女士了解到,现在有一款名为DS-8201(Enhertu)的前沿药物,恰好针对HER2突变,且在临床试验DESTINY-Lung01中,该药对肺癌患者的疾病控制率达到了90.5%,客观缓解率达61.9%,中位无进展生存期14个月,疗效非常卓越。因此,她很想知道自己能否借助该药来缓解病情。 DS-8201(来源:PharmaLive)

基于以上情况,魏女士联系到了盛诺一家,很快预约了中美大医生联合会诊服务,希望借此来明确当前治疗方案是否合适,以及后续的治疗方向。 

二、中美专家会诊意见分享

为魏女士提供会诊服务的,是来自中国和美国知名癌症专科医院的2位肺癌专家,在收到魏女士提供的既往病历资料和各项影像报告后,他们进行了仔细的商讨和研究,很快给出了指导意见。一起来看看详细内容。

1.当前患者的治疗方案是否可靠?是否要尽快替换其他方案?

中方专家&美方专家:考虑到目前尚无明确进展的证据,我们一致认为当前患者使用的“达克替尼+贝伐单抗”可继续使用,不应轻易换方案。

2.患者有HER2突变,前沿药物DS-8201是否可用?

中方专家:根据患者基因检测结果,可以看到她的HER2属于错义突变,而非插入突变,因此不属于原始驱动基因,所以诸如DS-8201、TDM1、吡咯替尼等药物的有效率非常低。

美方专家:确实如此。此外达克替尼除了抑制EGFR靶点外,也会对HER2靶点有一定治疗效果。因此如果达克替尼后面被证实无效,那么即便换了DS-8201也很可能无效。

如果该患者的HER2错义突变是靶向药耐药机制导致出现的,则未来停用达克替尼并使用一段时间化疗后,该突变很可能会消失。

但如果后续患者化疗一段时间后,HER2突变仍然存在,届时也可尝试DS-8201。但目前,暂不需要考虑该药。

3.如果当前方案无效或完全耐药,后续建议的方案?

中方专家:我建议患者在达克替尼基础上,添加安罗替尼、阿帕替尼等抗血管药物联合治疗进行尝试。如果还是无效,则需要化疗。

美方专家:安罗替尼等抗血管药物并未在美国上市,因此我对达克替尼联合它们的治疗数据不甚了解。此前患者已经用过抗血管药物贝伐单抗,因此我不清楚换了安罗替尼等药物会不会有显著收益。

我非常认同当前方案耐药后使用化疗,因为在美国,如果患者治疗耐药后进行基因检测,结果显示没有合适的靶向药可用,则优先考虑化疗。此时化疗的有效率大约为2/3,其中有1/3的患者,肿瘤会明显缩小,15-20%会部分缩小,10-15%会保持稳定不变化。

4.患者复查期间,是否要密切关注、定期检测肿瘤标志物CEA?

中方专家:我不建议以CEA的变化指导患者的治疗,当然,定期检测该项目也是可以的。如果检测结果显示CEA明显升高,可以加做影像检查来寻找原因。

美方专家:我也认同此观点,甚至CEA的定期检测也可以不做,只定期监测影像变化即可。我建议在接下来的治疗期间,患者可每2-3个月密切监测胸部CT,每隔4-6个月使用胸腹盆CT进行评估。

5.患者腰椎放疗后该注意什么?

中方专家:患者应该继续使用当前的地舒单抗保护骨质,另外需要定期进行影像检查,监测骨质变化。

美方专家:放疗对骨转移治疗的有效率大于90%,治疗后2-3个月效果更明显。患者应当格外注意体感变化,如果怀疑有新的骨转移出现,应尽快去医院排查,及时治疗。

决定癌症治疗结果的核心,是方案。如果治疗方案不正确、不规范,则患者很可能会为错误治疗买单,白花了钱还可能遭到非必要的损伤。

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