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肿瘤患者更易得静脉血栓,真相是……

发布于2022-04-18其他 1268

静脉血栓栓塞症(简称VTE),是血液在静脉内异常凝结,使管腔部分或完全阻塞而引起的一系列病症,主要包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT),目前已成为肿瘤患者的“第二号杀手”!

恶性肿瘤是引发VTE的重要危险因素。研究表明,肿瘤患者较非肿瘤患者VTE风险升高4-7倍,VTE复发风险高3倍。

肿瘤患者VTE的发生机制

激活凝血系统:肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用,可激活血小板、凝血因子Ⅻ、凝血因子Ⅹ,导致凝血酶形成,血栓产生。

抑制纤溶系统、抗凝系统:肿瘤细胞通过表达纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)、PAI-2等,抑制机体纤溶功能。

损伤血管内皮:巨噬细胞吞噬肿瘤细胞时,能够释放肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6等物质损伤血管内皮,当肿瘤直接侵犯血管内膜,同样会导致血管内皮损伤。

肿瘤直接压迫血管,导致血流不畅,血液瘀滞。

肺癌与VTE的关系

肺癌因其自身的高发病率,是临床中常见的并发VTE的肿瘤类型,肺癌相关VTE约占肿瘤相关性VTE的21%,其余还有胰腺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌等。

肺癌与VTE之间存在一个双向的关系。一方面,VTE是肿瘤病情更严重的标记;另一方面,已经诊断为肺癌的病人,患VTE的风险也会增加。

在肺癌中,非小细胞肺癌较小细胞肺癌VTE高发,腺癌发生VTE的风险高于其他病理类型,转移性非小细胞肺癌患者发生VTE的风险是局灶性的4倍。

此外,化疗、手术、中心静脉置管、感染、贫血等独立因素均被证明增加了肺癌病人发生VTE的风险。

KRAS基因突变也可能增加非小细胞肺癌患者发生VTE的风险,但具体机制尚不清楚。

肺癌患者发生VTE的危害

影响患者生存期及生存质量。

肺癌病人早期发生VTE后生存期中位数相较于非VTE患者明显缩短(4个月VS17个月),发生VTE的肺癌病人与同分期但无VTE的病人相比,病死率增加。

利于肿瘤生长和转移。

一方面,在高凝状态下形成的微血栓,可使肿瘤细胞逃避机械损伤以及免疫攻击;另一方面,高凝状态时,化疗药物和免疫细胞处于缓慢的血流中,不能及时有效地到达病变位置,化疗效果被减弱。此外,血栓形成过程中的纤维蛋白为肿瘤血管生成提供支架,有利于肿瘤生长及转移。

增加医疗费用支出。

美国的一项研究抽取了24016例肺癌病人的住院及门诊信息,发现合并VTE肺癌病人的平均总成本约为未合并VTE者的1.5倍,平均住院次数、平均住院天数、平均住院服务成本、平均总门诊费用等显著高于未合并VTE者。

肿瘤患者VTE的预防

早期筛查,定期评估。

ASCO指南指出,肿瘤患者应在化疗开始时进行VTE风险分层评估,并在此后定期评估。中国专家共识也提出,可借助Khorana评分或者 Caprini评分系统,对所有住院肿瘤病人进行VTE风险评估。

Khorana评分表

血清D-二聚体在VTE诊断中具有重要价值,其水平的升高增加肺癌病人VTE的风险,当D-二聚体>500ug/L时应警惕发生VTE的风险。

基础预防和机械性预防。

主要包含加强健康教育,进行足踝主/被动运动,被动挤压小腿肌群,提倡尽早下床活动,避免脱水等。

对于住院的肿瘤病人,在不合并外周动脉疾病、急性浅表静脉或深静脉血栓、开放性伤口、充血性心力衰竭禁忌证的情况下,应考虑采用静脉加压装置进行机械性预防,并可联合使用分级加压弹力袜。

预防性药物治疗。

2020年CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南建议对Khorana评估为中、高危风险(评分≥2)的患者使用利伐沙班或低分子肝素进行预防。

ASCO肿瘤血栓指南推荐在起始化疗,对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物相互作用且无出血高风险的门诊肿瘤患者,建议采用利伐沙班作为血栓一级预防。

ASCO指南同时也指出药物和机械预防联合可提高疗效,特别是在高风险病人中。除非药物预防存在禁忌,机械预防不应作为单一疗法用于VTE的预防。

静脉血栓栓塞症严重威胁着肿瘤患者的生命安全,临床医生需要筛选具有危险因素、高风险评分的病人,给予高度警惕,充分评估抗凝禁忌和风险,必要时联合血管外科会诊,综合制定适合的防治策略。

参考资料

 1、中国临床肿瘤学会(csco),肿瘤患者静脉血栓防治指南2020

2、中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)【J】.中国肿瘤临床,2019,46(13):653-660.

3、张静等.肺癌相关静脉血栓栓塞症的研究进展.青岛大学学报第54卷第2期.doi:10.11712/jms201802030

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